RIANIMAZIONE APPLICATA ALLA MEDICINA SUBACQUEA ED IPERBARICA

L’INCIDENTE SUBACQUEO

Si intende per incidente subacqueo una qualsiasi evenienza che turbi il normale

svolgimento della immersione.

Può essere a carattere tecnico o patologico

I CONCETTI

 

 URGENZA   EMERGENZ A   ACUZIE

Il concetto di EMERGENZA

Situazione IMPREVEDIBILE ed IMPROVVISA in grado

di mettere in pericolo la vita del soggetto

Essa prevede:

Indifferibilità temporale 

Specificità dell’intervento

Immediatezza dell’intervento

Il concetto di URGENZA

Situazione in cui, pur non essendoci pericolo per la vita del soggetto

c’è la necessità di un intervento rapido

per una potenziale evoluzione sfavorevole delle condizioni cliniche.

Essa prevede la gestione clinico-terapeutica nel giro di poche ore.

Il concetto di ACUZIE

Evento patologico trattabile in tempi più o meno brevi (24 h) senza che si verifichino

aggravamenti della condizioni cliniche.

 

Patologie per le quali l’O.T.I. è: urgente, indilazionabile e primaria

E.G.A. (Iatrogena o barotraumatica)  M.D.D.

 Gangrena gassosa da clostridi

 Infezione dei tessuti molli da flora batterica mista

 Gangrena umida delle estremità in diabetici

 Intossicazione da CO

 Sindrome da schiacciamento

Osteo Radio Necrosi

 Sordità improvvisa di origine traumatica vascolare

 

Indicazioni per le quali l’O.T.I. fa parte di un

protocollo integrato con la terapia medica e chirurgica

Osteomielite refrattaria cronica

 Trapianti cutanei a rischio

 Insufficienze arteriose periferiche

 Fratture a rischio

 Osteoporosi post-traumatica o iatrogena

 Piaghe torpide a diversa etiologia da insuf. venosa

 Actinomicosi refrattaria

 Reimpianto di arti o segmenti

 Trombosi dell’arteria o vena centrale della retina.

 

 

CONTROINDICAZIONI PER L’O.T.I.:

MAGGIORI E MINORI

 

CONTROINDICAZIONI MAGGIORI

Pregressi episodi di Pnx spontaneo

 Pnx in atto non drenato

Enfisema bolloso (CO2 > 60 mmHg)

Stato di male epilettico non in trattamento

 Claustrofobia

 Ascesso polmonare

 Cisti idatidea

 TBC cavitaria

 Trattamento :

adrimicina,doxorubicina,cisplatino,bleomicina o disulfiram

 

CONTROINDICAZIONI MINORI

  1. Infezioni respiratorie
  2.  Patologie polmonari restrittive
  3.  Sinusite cronica
  4.  Otite recidivante
  5.  Interventi di chirurgia toracica
  6.  Interventi di chirurgia ricostr. dell’orecchio
  7.  Glaucoma
  8.  Distacco di retina (anche se trattato chir.)
  9.  Neurite ottica
  10.  Patologie cardiache ischemiche e/o congestizie
  11.  Ipertensione arteriosa non trattata
  12.  Febbre elevata
  13.  Infezioni virali
  14.  Sferocitosi congenita
  15.  Gravidanza.

 

  1. LE CAUSE DI INCIDENTE SUBACQUEO
    E GLI ERRORI PIÙ COMUNI

     

     

    LE CAUSE DI INCIDENTE SUBACQUEO

    1. Inesperienza
    2.  Eccesso di confidenza
    3.  Superamento volontario dei limiti di sicurezza
    4.  Uso di attrezzatura non adeguata
    5.  Errata programmazione dell’immersione
    6.  Comportamento poco consono all’attività prevista.

     

    GLI ERRORI PIÙ COMUNI

    Eccessiva stanchezza
     Disidratazion Immersioni ripetute
     Errata scelta del compagno
     Eccessiva confidenza
     Problema tecnico

     

           I TIPI DI INCIDENTE:

    CHIMICO
         MECCANICO

     

    COSA PUÒ SUCCEDERE DURANTE UN’IMMERSIONE

     

    Incidente in fase di permanenza sul  fondo fondopermanenza

    Incidente in fase di risalita

    Incidente in fase di discesa

     

    COSA PUÒ SUCCEDERE

    DURANTE UN’IMMERSIONE

  2.  

    INCIDENTI DI NATURA “CHIMICA” -

    Incidenti

    Cause

    Sintomi

    Iperossia

    Tossicità dell’ ossigeno

    CrisiConvulsiva

    Ipossia

    Errori di caricamento dell’ autorespiratore

    Perdita di coscienza

    Narcosi da azoto

    Tossicità dell’ azoto

    Ebbrezza simile ad ubriachezza

     

     

     

     

     

     

     

    INCIDENTI DI NATURA “CHIMICA” - 2

     

    Incidenti

    Cause

    Sintomi

    Ipercapnia

    Errori di caricamento dell’ autorespiratore; lavoro eccessivamente faticoso

    Cefalea violenta;iperventilazione

    Ipocapnia

    Iperventilazione prolungata

    Possibile perdita di coscienza; senso di testa vuota

    Intossicazione da CO

    Possibile inquinamentoDel compressore

    Cefalea violenta;Iperventilazione

    INCIDENTI DI NATURA “MECCANICA” - 1

 

              

Colpo di ventosa

Schiacciamento maschera

Emorragiasottocongiuntivale

Barotrauma auricolare

Eccessiva introflessione della m.timpanica

Intenso dolore auricolare

Barotrauma della cute

Mancata compensazione nella muta

Prurito ecchimosi

INCIDENTI DI NATURA “MECCANICA” - 2

Incidenti

Cause

Sintomi

Barotrauma dentale

Otturazione male eseguita

Intenso dolore dentale

Sovardistensione addominale

Dilatazione dei gas intestinali in risalita

Violento dolore addominale

  Incidenti subacquei

Barotraumi

Patologie da decompressione

Incidenti correlati ai gas respirati

Incidenti da cause ambientali

 Incidenti mortali (dati Edmonds

16-20 per ogni 100.000 subacquei
  1. 1 ogni 95.000 immersioni

         Incidenti mortali  che possono accadere

  1. 90% con la cintura di piombi addosso
  2. 86% in immersione solitaria
  3. 50% con g.a.v. non gonfiato
  4. 50% morti in superficie
  5. 33% inesperti, 33% mediamente esperti, 33% espert
  6. 10% durante corsi formativi
  7. 10% sapevano di avere problemi medici
  8. 5% in immersione in cave
  9. 1% soccorritori

 

Cause di morte

  1. Annegamento
  2. Barotrauma polmonare
  3. Disordini cardiaci

Fattori contribuenti

  1. Tecniche di immersione
  2. inadeguato rifornimento di aria (56%)
  3. problemi di assetto (52%)
  4. problemi col compagno di immersione (86%)

Fattori contribuenti

  1. Fattori umani
  2. patologie preesistenti (25%)
  3. panico (39%)
  4. fatica (28%)
  5. aspirazione di acqua (37%)
  6. barotrauma polmonare (13%)
  7. problemi cardiaci (12%)
  8. asma (9%)
  9. problemi respiratori (7%)
  10. patologie acute da decompressione (1%)

Fattori contribuenti

  1. Fattori connessi con l’attrezzatura
  2. malfunzionamento (35%)
  3. impiego errato (35%) 

Prevenzione

  1. Visite mediche presso specialisti in medicina subacquea
  2. impiego di tecniche di immersione in sicurezza
  3. mantenimento di una buona forma fisica
  4. conoscenza del proprio equipaggiamento e delle sue limitazioni
  5. rispetto per le avverse condizioni ambientali.

Effetto dell’ossigeno nel primo soccorso (dati DAN)

EMERGENZE RELATIVE AD EGA- MDD
NEI CENTRI ITALIANI    1999

SITUAZIONI DI RISCHIO DI MALATTIA DA DECOMPRESSIONE
Una decompressione condotta in modo anomalo sia nella immersione
sportiva che in quella professionistica, conduce in tutti e due i casi allo stesso tipo di
sintomatologia clinica. Il verificarsi di un incidente non dipende tanto dal tipo di
immersione svolta,
sia essa sportiva o professionistica, quanto piuttosto dalla procedura di
svolgimento della stessa.  La evoluzione della sintomatologia e la storia clinica della patologia
 sono identiche
in entrambi i tipi di immersione.
    La terapia è identica ed è basata sul quadro clinico.

 

I LIVELLI D’INTERVENTO PRIMA

DELL’INGRESSO IN CAMERA IPERBARICA

 

  1. Recupero dell’infortunato dall’acqua
  2. Diagnosi e trattamento immediato della patologia
  3. Trasporto al centro iperbarico

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

 

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

L’assistenza ed il soccorso in acqua

sono necessari quando un subacqueo:

specialmente un apneista, manifesta un comportamento insolito per le condizioni dell’immersione;

non risponde alle chiamate degli assistenti all’immersione;

non emette più bolle

ha un problema alle apparecchiature

riappare in superfice in maniera inattesa

 

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

  1. COSA FARE IN ACQUA PRIMA DI EMERGERE?
  2. COME PRESTARE SOCCORSO SUL FONDO?
  3. QUALI SONO LE PROBLEMATICHE CHE SONO POSSIBILI SUL FONDO O IN RISALITA?

 

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

  1. Per quanto riguarda i corsi “rescue DIVER”
  2. poche sono le differenze tra le varie didattiche e…..

          tutte cercano di porre l’accento sulla prevenzione

dell’ incidente subacqueo.

 

 

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

 

  1. Come individuato dal diving manual molti sono i fattori che possono portare alla emergenza subacquea
  2. gas alterati, narcosi da azoto, sincope, iperossia, sovradistensione polmonare etc)
  3. …ma il primo è l’errore umano.

 

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

Poche differenze esistono tra le metodiche di intervento subacquee per portare in superficie

l’infortunato,ma queste possono essere importanti quando la persona non è un esperto subacqueo.

 

e, comunque….le manovre di BLS vanno iniziate in acqua cercando

di recarsi il prima possibile a terra o a bordo

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

  1. Rescue (recupero)
  2. First Aid treatment
  3. Statistiche degli incidenti subacquei (DAN, BOVE, EDMONDS, DUTKA, BENNETT):
  4. c’è un eccesso di ritardo nel recupero di circa 15 minuti,
  5. che potrebbero essere significativi nella differenza tra incoscienza e morte ..

 

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

PUNTI BASE

  1. Avere un sistema per chiedere soccorso sul fondo (risolvibile facendo immersione in coppia);
  2. Assistenza nel ritorno alla superficie (importanza del compagno e della attrezzatura-gav)
  3. Utilizzo delle appropriate tecniche di BLS una volta in superficie (istruzione del diver durante i corsi subacquei)
  4. o di quanto richiesto dalla tipologia di incidente.

 

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

 

CONTROLLO DELL’INFORTUNATO SUL FONDO

  1. RESPIRA-NON RESPIRA
  2. COSCIENTE-NON COSCIENTE
  3. BOCCAGLIO-NON BOCCAGLIO
  4. LESIONI EVIDENTI-NON LESIONI
  5. INTRAPPOLATO-NON INTRAPPOLATO

 

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

  1. Il subacqueo che si appresta ad aiutare un altro subacqueo ancora in immersione deve:
        1. Operare sempre in sicurezza
        2. Portare al più presto l’infortunato alla superficie mantenendo pervie le vie aeree
        3. (sollevando il capo) se si nota assenza di attività respiratoria

 

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

I primi accorgimenti da prendere sono:

  1. Gonfiare il proprio sacco per avere spinta positiva
  2. Sganciare la cintura dell’infortunato
  3. Estendere il capo dell’infortunato per favorire la fuoriuscita di aria dalle le vie aeree .

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

Infortunato svenuto con boccaglio in bocca

  1. Portarsi rapidamente alle spalle dell’infortunato
  3. Far passare il proprio braccio sinistro sotto la sua spalla sinistra e con la stessa
  4. mano trattenere il boccaglio in bocca al subacqueo svenuto fino a che non si è raggiunta la superficie
  5. Contemporaneamente con la mano destra agire sulla fibbia della cintura dei piombi dello stesso o,
  6. nel caso del Jacket, sulla maniglia di sgancio rapido dei piombi e lasciar cadere la zavorra sul fondo
  7. Si porta l’infortunato in superficie continuando a rimanergli alle spalle.

 

 

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

Infortunato svenuto con boccaglio in bocca

  1. Lo si rende autonomo nel galleggiamento.
  2. Si rimane assetto per potersi immergere in caso di necessità
  3. Il volto dell’infortunato colpito deve rimanere sopra la superficie dell’acqua.
  4. Si chiama l’assistenza per il soccorso
  5. Lo si trasporta verso il battello di assistenza nuotando sul dorso e tenendo l’infortunato

      sempre dalle spalle.

 

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

Subacqueo cosciente

  1. Ci si porta di fronte al malcapitato
  2. Lo si guarda negli occhi per sincerarsi delle sue condizioni
  3. Lo si trattiene tenendolo di fronte a se con entrambe le mani
  4. Si effettua una risalita controllata
  5. Si verifica che possa rimanere in superficie autonomamente
  6. Si controlla lo stato di salute e si chiama l’assistenza.

 

 

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

Suggerimenti

  1. Avvicinarsi velocemente ma con circospezione alle spalle del subacqueo rimanendo a distanza di circa uno o due metri
  2. Compiergli un giro attorno per verificare lo stato di coscienza
  3. Ripassare alle spalle ed eseguire le precedenti manovre

 

IL RECUPERO DELL’INFORTUNATO DALL’ACQUA

OGNI TIPO DI INCIDENTE RICHIEDE

MANOVRE DI RECUPERO DIVERSE.

 

DIAGNOSI E TRATTAMENTO IMMEDIATO DELLA PATOLOGIA

Ci si può trovare di fronte alle seguenti situazioni cliniche:

        1.  Acquastress
        2.  Sommersione
        3.  Annegamento
        4.  E.G.A. / M.D.D.

 

TRATTAMENTO IMMEDIATO DELLA PATOLOGIA:

  1. BLS/ACLS
  2. OssigenoTerapia
  3. Reidratazione
  4. Farmaci

 

TRATTAMENTO IMMEDIATO DELLA PATOLOGIA

OssigenoTerapia normobarica al 100%

  1. Aumenta l’eliminazione del gas inerte
  2. Previene l’embolia gassosa venosa (doppler)
  3. Previene lo sviluppo della MDD
  4. Tratta una MDD già in atto
  5. Previene una eventuale ricaduta di MDD
  6. Aumenta l’ossigenazione dei tessuti danneggiati.

 

Reidratazione

  1. Reintegro precoce dei liquidi
  2. Colloidi e/o Cristalloidi
  3. Ringer lattato 1000 cc in infusione veloce
  4. Regolarsi per la somministrazione successiva
  5. per ottenere un output urinario di 1-2 ml/Kg/ora

 

IL TRASPORTO DELL’INFORTUNATO

  1. Portare una camera decompressiva
  2. monoposto presso il paziente
  3. Trasportare il paziente senza terapia
  4. decompressiva presso un Centro Iperbarico
  1. Immobilizzare il paziente su una barella rigida
  2. Proteggere il paziente dal sole e/o dall’ipotermia.
  3. Bloccare con sicurezza le connessioni della terapia infusionale/tubi/raccordi
  4. Tenere sempre in considerazione la possibile insorgenza di uno stato di shock.
  5. Posizionare un catetere vescicale se vi sono segni di compromissione del midollo spinale
  6. Inviare, insieme al paziente, una descrizione delle circostanze e modalità in cui si è verificato 
  7. l’incidente e di quanto è stato fatto fino al momento del trasferimento.

 

IL TRASPORTO DELL’INFORTUNATO

L’infortunato trasferito in camera iperbarica dovrà avere con se la propria attrezzatura sub

(orologio, profondimetro, computer sub) o comunque dovranno essere raccolte il maggior numero

di informazioni riguardanti l’immersione.

Durante il trasporto continuerà l’ossigenoterapia e l’infusione di liquidi. In caso di trasporto

in elicottero, questi non dovrà superare i 300 Mt. di altitudine di volo.

 Solitamente viene adottata  la seguente procedura di trasporto sanitario :

  1. Sostenere il circolo e la  Respirazione
  2. Ci si assicura che i soccorritori sappiano che il paziente deve continuare a respirare ossigeno fino all' arrivo alla camera iperbarica.
  3. Non interrompere mai la respirazione di ossigeno a meno che non si renda necessario riaprire le vie aeree,
  4. anche se il paziente sta respirando normalmente. Senza ossigeno, le bolle possono riassorbire gas inerte
  5. e provocare un aggravamento della sintomatologia .

 Le complicanze – 

  1. Nausea e/o vomito
  2. Aritmie cardiache
  3. Dispnea e collasso cardiocircolatorio
  4. Aumento della sintomatologia dolorosa
  5. Problemi derivanti dalle vibrazioni e dagli effetti
  6. acuti di esse alle diverse frequenze.

 

In caso di trasporto via mare tenere in

considerazione la possibile chinetosi

In caso di trasporto via aereo tenere in considerazione la possibile

riduzione di pressione barometrica.

Il DAN (Divers Alert Network) riferisce un significativo aumento delle sequele neurologiche

quando il ritardo dell'intervento terapeutico supera le 12 ore.

Il "golden-time" viene generalmente stabilito entro le 4 ore.

L’OUTCOME DELLA TERAPIA

Guarigione totale

46%

Sequele scarsa entità

31%

Sequele gravi

22%

Exitus

1%

 

RACCOMANDAZIONI

Il trattamento di una malattia da decompressione insorta al termine

di una immersione sportiva non può essere fatta in altro luogo che un reparto  ospedaliero specializzato, 

definito come il complesso camera iperbarica, equipe medica e paramedica opportunamente addestrata.

 

RACCOMANDAZIONI

       La MDD è una reale urgenza medica che deve essere trattata

       nel più breve tempo possibile per cui l'infortunato deve essere

       trasportato immediatamente al più vicino Centro di Terapia Iperbarica.

       Deve essere assolutamente evitata la ricompressione in acqua

CONCLUSIONI

Miglioriamo la gestione pre-ospedaliera.

 Incidiamo sulle possibilità di successo della terapia iperbarica.

 Evitiamo la riabilitazione.